生殖器皰疹
生殖器皰疹（genital herpes，GH）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛門部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病。主要由單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-2）引起，少數(shù)由單純皰疹病毒Ⅰ型（HSV-1）引起。
生殖器皰疹的臨床表現(xiàn)為生殖器、會陰、肛周區(qū)域、臀部或大腿上部的單個或成簇的水皰，這些水皰在消退前會發(fā)生潰瘍。常呈慢性反復(fù)發(fā)作，影響患者的身心健康。生殖器皰疹臨床表現(xiàn)常常不典型且存在無癥狀病毒脫落。
生殖器皰疹的并發(fā)癥與HSV的局部蔓延和血行播散有關(guān)，多發(fā)生在原發(fā)性感染時，主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、播散性HSV感染、生殖器外皮損、生殖器HSV感染的局部蔓延和并發(fā)感染。
生殖器皰疹患者、亞臨床感染者均是傳染源，其中亞臨床感染者是主要傳染源。HSV廣泛存在于皮損滲出液、精液、前列腺液、宮頸及陰道的分泌物中。主要通過性接觸傳播，少見宮內(nèi)感染和產(chǎn)道感染導(dǎo)致母嬰傳播。罕見飛沫傳播和污染物間接接觸傳播。 一般根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合分析，作出診斷。實驗室檢查包括細胞學(xué)檢查、病毒培養(yǎng)、病毒抗原、病毒抗體和核酸檢測等。
抗病毒治療是治療生殖器皰疹的主要方法，目標是治療有癥狀的生殖器皰疹并預(yù)防其復(fù)發(fā)，抑制病毒傳播給性伴。對于初次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的生殖器皰疹，當全身應(yīng)用抗病毒藥物治療或用作每日抑制療法時，盡管其可以部分控制生殖器皰疹的癥狀，但這些藥物無法根除潛伏的病毒。目前臨床常用的藥物為核苷類藥物如阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。
為生殖器皰疹感染者及其性伴提供咨詢和健康教育是生殖器皰疹管理的重要組成部分，目標包括幫助患者治療感染、防止HSV通過性接觸和母嬰方式傳播。 2012年全球15-49歲人群單純皰疹病毒2型感染者為4.17億（2.74億-6.78億），感染率為11.3%，每年有1920萬（1300萬-2860萬）新發(fā)感染。全球各地區(qū)生殖器皰疹HSV-2型感染率差別較大，感染率最高的為非洲（31.5%），其次為美洲（14.4%），感染率較低的為歐洲、地中海東部、東南亞和西太平洋地區(qū)（< 10%）。2008-2017年中國生殖器皰疹報告發(fā)病率為6.14/10萬-8.65/10萬。不同性病監(jiān)測點之間生殖器皰疹報告發(fā)病率差異較大，高發(fā)區(qū)主要分布在長江三角洲和珠江三角洲。
病因與發(fā)病機制
病因
HSV屬于皰疹病毒科、a皰疹病毒亞科、單純病毒屬的雙鏈DNA病毒。病毒顆粒呈球形，直徑為120~150nm，核衣殼為二十面立體對稱，核衣殼周圍有一層被膜，最外層是包膜，含有病毒編碼的糖蛋白，具有嗜神經(jīng)組織特性。病毒基因組DNA 長約152kb。病毒在細胞核內(nèi)復(fù)制和裝配，通過核膜出芽，由胞吐或細胞溶解方式釋放病毒，病毒可通過細胞間橋直接擴散，感染細胞同鄰近未感染的細胞融合，形成多核巨細胞。HSV可在神經(jīng)元細胞建立潛伏感染，經(jīng)常復(fù)發(fā)。
HSV有兩種血清型HSV-1和 HSV-2，基因組同源序列約為50%，HSV包膜糖蛋白G（gG）為型特異性抗原，分為gG-1和gG-2，通過序列分析或限制性內(nèi)切酶譜分析可區(qū)分HSV-1和 HSV-2。HSV-1主要引起口腔黏膜、咽、口周皮膚、面部、腰以上皮膚黏膜及神經(jīng)系統(tǒng)的感染；HSV-2主要引起腰以下皮膚黏膜及生殖器的感染。
人類是皰疹病毒的唯一宿主，病毒離開人體不能生存。HSV對熱和干燥較敏感，在 50℃濕熱環(huán)境下或90℃干燥環(huán)境下30分鐘即可滅活。對紫外線、X線、碘、過氧氯酸、甲醛、乙醚等較敏感。但對乙醇、氯仿、酚的敏感性差。
發(fā)病機制
生殖器皰疹絕大多數(shù)由 HSV-2引起，性接觸時通過直接接種或皮膚黏膜的微小傷口侵入易感者。HSV在角質(zhì)形成細胞內(nèi)復(fù)制，引起細胞內(nèi)水腫和炎癥細胞浸潤，從而引起表皮局灶性炎癥和細胞壞死，出現(xiàn)原發(fā)性生殖器皰疹。原發(fā)性生殖器皰疹消退后，殘存的病毒沿神經(jīng)軸索運送到骶神經(jīng)節(jié)，長期潛伏。當機體抵抗力降低或在某些誘發(fā)因素的作用下，體內(nèi)潛伏的病毒復(fù)活，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹。口交和肛交行為導(dǎo)致HSV-1感染比例增加。HSV還可在分娩時經(jīng)產(chǎn)道傳給新生兒，引起新生兒HSV感染。
病理表現(xiàn)
基本損害為局部壞死，表皮內(nèi)水皰形成，受侵細胞出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫、氣球樣變性，核染色質(zhì)邊移，核內(nèi)有嗜酸性包涵體，周圍可見多核巨細胞。若發(fā)生潰瘍，可見角質(zhì)形咸細胞壞死及明顯溶解。水皰如未破潰，主要為單一核細胞浸潤，水皰破潰時有多形核細胞浸潤。如出現(xiàn)深部潰瘍，則真皮層可有單一核細胞及變形核細胞浸潤，小血管增生，血管周圍有紅細胞滲出。
傳播機制
傳染源
生殖器皰疹患者、亞臨床感染者均是傳染源，其中亞臨床感染者是主要傳染源。HSV廣泛存在于皮損滲出液、精液、前列腺液、宮頸及陰道的分泌物中。
傳播途徑
主要通過性接觸傳播，少見宮內(nèi)感染和產(chǎn)道感染導(dǎo)致母嬰傳播。罕見飛沫傳播和污染物間接接觸傳播。
分型及臨床表現(xiàn)
本病分原發(fā)性、復(fù)發(fā)性、亞臨床感染和特殊類型四種臨床類型。
原發(fā)性生殖器皰疹
原發(fā)性生殖器皰疹為首次感染HSV而出現(xiàn)的癥狀。潛伏期2~12天。男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、陰莖體等，女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、會陰、肛周等。少見的部位包括陰囊、陰阜、大腿、臀部等。有肛交行為者常見肛門、直腸受累。最初的表現(xiàn)為紅斑、丘疹或丘皰疹，很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰，2~4天后破潰形成糜爛和潰瘍。局部可出現(xiàn)瘙癢、疼痛或燒灼感。常伴腹股溝淋巴結(jié)腫大，可有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。病程2~3周。
復(fù)發(fā)性生殖器皰疹
復(fù)發(fā)性生殖器皰疹多在原發(fā)感染后1~4個月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)頻率平均每年3~4次，多者可達10余次。多在發(fā)疹前數(shù)小時至5天有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為局部瘙癢、燒灼感，刺痛、隱痛、麻木感和會陰墜脹感等。皮損數(shù)目較少，為集簇的小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，分布不對稱，局部輕微疼痛、瘙癢、燒灼感。多無腹股溝淋巴結(jié)腫大，全身癥狀輕。皮損多在4~5天內(nèi)愈合。病程常為7~10天。
亞臨床感染
無臨床癥狀和體征的HSV感染。但攜帶病毒，有傳染性。
特殊類型
皰疹性宮頸炎
表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎。出現(xiàn)宮頸充血及脆性增加、水皰、糜爛，甚至壞死。
皰疹性直腸炎
男性同性戀者可出現(xiàn)肛門直腸HSV-2感染，表現(xiàn)為肛門直腸疼痛、便秘、排膿和里急后重、肛周水皰和潰瘍，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛。乙狀結(jié)腸鏡檢常見直腸下端黏膜充血、出血和潰瘍。
妊娠期HSV感染
臨床表現(xiàn)和非妊娠者相似，但原發(fā)性生殖器拖疹可致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。復(fù)發(fā)性生殖器皰疹對胎兒無影響。
新生兒HSV感染
孕婦感染HSV-2，可在分娩時經(jīng)產(chǎn)道傳染給胎兒。新生兒出生后3~30天，出現(xiàn)高熱，皰疹，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，腦炎，甚至死亡。
合并HIV感染的生殖器皰疹
病情更嚴重，病程延長，復(fù)發(fā)更頻繁，并發(fā)癥多且重。治療較困難。
并發(fā)癥
生殖器皰疹的并發(fā)癥與HSV的局部蔓延和血行播散有關(guān)，多發(fā)生在原發(fā)性感染時，女性較男性易出現(xiàn)并發(fā)癥。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
包括皰疹性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎和骶神經(jīng)根病。
皰疹性腦膜炎
表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、畏光和頸項強直。腦膜炎癥狀通常出現(xiàn)在生殖器皮損發(fā)生后3-12日，經(jīng)過2-4日發(fā)展后癥狀最明顯，此后2-3日癥狀逐漸減輕。對于免疫正常的患者來說，皰疹性腦膜炎預(yù)后較好，腦炎的癥狀和體征少見，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥極少發(fā)生。
自主神經(jīng)功能障礙
表現(xiàn)為會陰部、腰背部和骶尾部感覺過敏或麻木、尿潴留和便秘，多數(shù)患者的癥狀在4-8周內(nèi)逐漸緩解。
橫斷性脊髓炎
偶可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為深部腱反射減退、四肢肌力下降。 骶神經(jīng)根病
亦較少發(fā)生，表現(xiàn)為骶尾部脹痛、不適或麻木感。
播散性HSV感染
少數(shù)原發(fā)性HSV感染者的軀干和四肢出現(xiàn)廣泛分布的播散性水皰。播散性皮膚感染常發(fā)生在皰疹出現(xiàn)的早期， 并常引起皰疹性腦膜炎、肝炎、肺炎或關(guān)節(jié)炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)血小板減少癥和肌紅蛋白尿。對于妊娠者、特應(yīng)性皮炎患者、免疫缺陷者，播散性HSV感染的可能較大。
生殖器外皮損
通常出現(xiàn)在生殖器皮損出現(xiàn)后的第二周，是原發(fā)性生殖器皰疹的一種常見并發(fā)癥，女性患者更易發(fā)生。生殖器外皮損最常見于臀部、腹股溝和股部，手指和眼部也可受累。原發(fā)性生殖器皰疹若為HSV-2引起，則9%可出現(xiàn)生殖器外皮損，最常見于臀部。原發(fā)性生殖器皰疹若為HSV-1引起，則25%可出現(xiàn)生殖器外皮損，常見于口腔內(nèi)或口腔周圍。
生殖器HSV 感染的局部蔓延
少數(shù)生殖器HSV感染者可出現(xiàn)局部蔓延。在女性，可蔓延擴散至子宮腔和輸卵管，引起盆腔炎癥狀，表現(xiàn)為下腹痛、子宮附件觸痛。在男性，可蔓延擴散至前列腺，引起無菌性前列腺炎，表現(xiàn)為小腹下脹痛、會陰墜脹龜頭刺痛等。
并發(fā)感染
指在 HSV感染的同時又發(fā)生其他病原體感染。并發(fā)感染發(fā)生于皰疹發(fā)作的第二周，且女性多見。免疫正常的生殖器皰疹患者發(fā)生細菌性重復(fù)感染少見，極少數(shù)患者可發(fā)生盆腔蜂窩織炎。并發(fā)念珠菌感染者多見，表現(xiàn)為念珠菌性外陰陰道炎。部分患者于皰疹的皮損處亦合并念珠菌感染，往往會影響皮損的愈合。
實驗室檢查
病原學(xué)檢測（核酸檢測、病毒培養(yǎng)和抗原檢測）需要采集的標本包括皰液、潰瘍面滲液、尿道拭子、宮頸拭子或直腸拭子等；血清抗體檢測需要采集血液標本。
細胞學(xué)檢查
以玻片在皰底作印片，做瑞氏染色，鏡下可見多核巨細胞或核內(nèi)病毒包涵體。
培養(yǎng)法
細胞培養(yǎng)HSV陽性。
抗原檢測
酶聯(lián)免疫吸附試驗或免疫熒光試驗檢測HSV抗原陽性。
抗體檢測
HSV-2型特異性血清抗體檢測陽性。此外，型別特異性血清學(xué)試驗可檢測不同HSV型別的血清抗體。在血清中檢出IgM抗體，表明有該型HSV的近期感染。
核酸檢測
聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）檢測HSV核酸陽性。
診斷
性接觸史或配偶感染史，結(jié)合典型的原發(fā)性、復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的臨床表現(xiàn)，診斷不難。不典型病例結(jié)合實驗室檢查即可確診。
鑒別診斷
本病需要與接觸性皮炎、硬下疳和白塞病等鑒別。
接觸性皮炎
接觸性皮炎患者可能由于對避孕套或者潤滑劑過敏，出現(xiàn)生殖器腫脹發(fā)紅，嚴重者出現(xiàn)水皰、大皰，可有瘙癢或疼痛。
硬下疳
硬下疳多為單個圓形潰瘍，直徑1 ~ 2 cm，邊界清楚，質(zhì)硬，不痛。暗視野顯微鏡檢查可查到梅毒螺旋體，梅毒血清學(xué)試驗可陽性，必要時需復(fù)查梅毒血清學(xué)檢查。
白塞病
部分白塞病患者可出現(xiàn)口腔、生殖器潰瘍。潰瘍一般較深，疼痛，愈后留有瘢痕。患者可伴眼部病變、小腿結(jié)節(jié)性紅斑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
治療
抗病毒治療是治療生殖器皰疹的主要方法，目標是治療有癥狀的生殖器皰疹并預(yù)防其復(fù)發(fā)，抑制病毒傳播給性伴。對于初次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的生殖器皰疹，當全身應(yīng)用抗病毒藥物治療或用作每日抑制療法時，盡管其可以部分控制生殖器皰疹的癥狀，但這些藥物無法根除潛伏的病毒。
臨床常用的藥物為核苷類藥物如阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等，通過三磷酸化激活抑制病毒DNA 聚合酶而影響病毒復(fù)制。伐昔洛韋是阿昔洛韋的纈氨酸酯，口服吸收快且給藥頻率低于阿昔洛韋。泛昔洛韋口服也具有很高的生物利用度。由于抗病毒藥物的局部治療療效不足，因此不推薦單獨局部應(yīng)用抗病毒藥物。
全身治療
原發(fā)性生殖器皰疹
原發(fā)性生殖器皰疹可引起更持久的臨床癥狀，且容易伴發(fā)嚴重外陰潰瘍和神經(jīng)系統(tǒng)受累。即使生殖器皰疹初次發(fā)作的臨床表現(xiàn)輕微，也可能在后續(xù)的復(fù)發(fā)過程中發(fā)展成嚴重或長期癥狀。因此，所有生殖器皰疹初次發(fā)作者均需要接受抗病毒治療。推薦口服阿昔洛韋或伐昔洛韋或泛昔洛韋等抗病毒藥物。
HSV-2導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹
原發(fā)感染即有癥狀的HSV-2感染者，幾乎均會出現(xiàn)生殖器皰疹反復(fù)發(fā)作。即使那些長期或無臨床癥狀的生殖器HSV-2感染者，也會間歇性出現(xiàn)無癥狀病毒脫落?？共《局委熆梢宰鳛橐种漂煼▉斫档蛷?fù)發(fā)性生殖器皰疹的復(fù)發(fā)頻率以及縮短病變的持續(xù)時間。
HSV-2導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的抑制療法
抑制療法可將復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的復(fù)發(fā)頻率減少70%～80%，且該療法對復(fù)發(fā)較不頻繁者同樣有效。對頻繁復(fù)發(fā)者應(yīng)用抑制療法而不是發(fā)作時再治療，這有助于改善其生活質(zhì)量。由于長期抗病毒藥物引起的相關(guān)不良事件和HSV抗病毒耐藥情況少見，因此無需停止治療或?qū)嶒炇冶O(jiān)測。應(yīng)堅持使用安全套以及在復(fù)發(fā)時避免性行為。阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋治療生殖器皰疹發(fā)作同樣有效，但在抑制病毒脫落效果方面，泛昔洛韋的表現(xiàn)稍微遜色。長期治療中，藥物成本及其服用便捷程度也是需要主要考慮的因素。
HSV-2導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期治療方案
要確保復(fù)發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期治療有效，需要在出現(xiàn)皮損1天內(nèi)或在疾病出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即開始治療。需提前給患者提供藥物并囑咐患者出現(xiàn)癥狀時立即采取治療。阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋對復(fù)發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期的療效相同。
HSV-1導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹
與HSV-2導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹相比，HSV-1導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性生殖器皰疹第一次發(fā)作后復(fù)發(fā)率較低，并且在感染的第1年內(nèi)生殖器部位的病毒脫落迅速減少。由于復(fù)發(fā)和病毒脫落的風(fēng)險降低，HSV-1抑制治療僅用于經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。
局部治療
保持患處清潔、干燥。皮損處可外涂3%阿昔洛韋乳膏或1%噴昔洛韋乳膏、酞酊胺霜等。但單獨局部治療的效果遠遜于全身治療。
特定人群治療
妊娠合并生殖器皰疹
阿昔洛韋可以安全地用于各個孕期的孕婦以及哺乳期婦女。初次發(fā)作生殖器皰疹或復(fù)發(fā)性皰疹的孕婦可口服阿昔洛韋治療，患有嚴重HSV感染的孕婦應(yīng)靜脈途徑給予阿昔洛韋。從妊娠第36周開始采用阿昔洛韋抑制療法可減少孕婦生殖器皰疹復(fù)發(fā)的頻率，在懷孕后期同樣可以減少剖宮產(chǎn)率。然而，這種治療方法可能無法完全預(yù)防新生兒感染HSV。
新生兒皰疹
如果產(chǎn)婦分娩時皮損處HSV檢測陽性或觀察到產(chǎn)婦出現(xiàn)可疑的皮損，新生兒出生時則可能感染HSV。應(yīng)咨詢兒童傳染病專家并隨訪。新生兒在出現(xiàn)皰疹臨床癥狀之前可采用黏膜表面HSV培養(yǎng)或PCR檢測來診斷并指導(dǎo)初始治療。對出現(xiàn)新生兒皰疹的患兒，應(yīng)及時識別并予系統(tǒng)性阿昔洛韋治療。
預(yù)防
生殖器皰疹的預(yù)防有其自身的特點，要強調(diào)咨詢和健康教育。為生殖器皰疹感染者及其性伴提供咨詢和健康教育是生殖器皰疹管理的重要組成部分，目標包括幫助患者治療感染、防止HSV通過性接觸和母嬰方式傳播。
咨詢
為有癥狀的HSV-2生殖器皰疹患者提供咨詢
幫助患者了解疾病的自然病程，重點是反復(fù)發(fā)作的可能性、無癥狀病毒脫落以及無癥狀期間發(fā)生HSV性傳播的風(fēng)險(無癥狀病毒脫落在感染HSV后的最初12個月內(nèi)最為常見)；
對于初次發(fā)作或復(fù)發(fā)性生殖器皰疹者，每日抑制療法對于預(yù)防生殖器皰疹癥狀反復(fù)發(fā)作有效；
當存在生殖器皰疹癥狀或前驅(qū)癥狀(局部瘙癢、刺痛、隱痛、燒灼感、麻木感和會陰墜脹感)時，避免與未感染HSV的性伴發(fā)生性行為；
對有癥狀的HSV-2生殖器皰疹患者的性伴進行型特異性血清學(xué)檢測，以確定這些性伴是否已經(jīng)感染HSV或存在感染HSV的風(fēng)險；
除非在孕晚期患生殖器皰疹或分娩時出現(xiàn)皰疹前驅(qū)癥狀皮損，否則新生兒感染HSV風(fēng)險很低；
HSV-2血清陽性者感染HV的風(fēng)險增加；
對于患有生殖器皰疹的女性，如在懷孕和分娩期，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員。
為無癥狀的HSV-2生殖器皰疹患者提供咨詢
通過特異性血清學(xué)檢測診斷為HSV-2的無癥狀感染者，應(yīng)該接受有關(guān)生殖器皰疹感染癥狀的教育；
發(fā)作期療法和抑制療法主要用于治療和預(yù)防皰疹復(fù)發(fā)、防止有癥狀HSV-2感染者傳染給性伴；
對于只有HSV-2血清學(xué)檢測陽性而沒有復(fù)發(fā)癥狀的患者，既不適合使用發(fā)作期療法，也不需要抑制療法來預(yù)防復(fù)發(fā)；
對于患有生殖器皰疹的婦女，如在懷孕和分娩期，應(yīng)告知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。
為HSV-1生殖器皰疹患者提供咨詢
與HSV-2感染相比，有癥狀HSV-1生殖器皰疹感染者的復(fù)發(fā)次數(shù)較少，且無癥狀病毒脫落的風(fēng)險較低；
由于復(fù)發(fā)和無癥狀病毒脫落的風(fēng)險降低，HSV-1生殖器皰疹的抑制治療只用于頻繁復(fù)發(fā)者；
患有生殖器皰疹的女性，如在妊娠或分娩期，應(yīng)告知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。
健康教育
強調(diào)病人將病情告知其性伴，取得性伴的諒解和合作，避免在復(fù)發(fā)前驅(qū)癥狀或皮損出現(xiàn)時發(fā)生性接觸，或更好地采用屏障式避孕措施，以減少HSV傳染給性伴的危險性；
特定人群預(yù)防
孕婦
在孕晚期，未感染生殖器皰疹的孕婦應(yīng)避免與已知或懷疑患有生殖器皰疹的性伴侶發(fā)生陰道性交。此外，未感染口唇皰疹的孕晚期女性應(yīng)避免與已知或懷疑患有口唇皰疹的性伴發(fā)生口-生殖器性接觸。特異性血清學(xué)檢測可作為鑒別孕婦是否感染HSV以及懷孕期間HSV感染風(fēng)險的指標?？蓪π园閭H感染HSV的無生殖器皰疹病史的女性進行血清學(xué)檢測。
新生兒
新生兒皰疹的預(yù)防既取決于預(yù)防孕婦在孕晚期感染生殖器HSV，也取決于避免新生兒在分娩過程中暴露到生殖器皰疹皮損和脫落病毒中。出現(xiàn)新生兒皰疹的患兒母親大多數(shù)無生殖器皰疹的臨床癥狀。若母親臨近分娩時感染HSV，則傳播給新生兒的風(fēng)險很高（30%- 50%）；有復(fù)發(fā)性生殖器皰疹史的孕婦或孕期前半程感染HSV者，將HSV傳播給新生兒的風(fēng)險較低（<1%）。由于孕晚期是新生兒感染HSV最危險的時期，因此孕晚期生殖器HSV感染的女性需要咨詢婦產(chǎn)科專家和傳染病學(xué)專家。臨床醫(yī)生應(yīng)詢問所有孕婦是否有生殖器皰疹病史或與HSV感染有關(guān)的生殖器部位癥狀史。在臨產(chǎn)前，應(yīng)仔細詢問孕婦是否有生殖器皰疹相關(guān)癥狀（包括前驅(qū)癥狀：病變出現(xiàn)前生殖器部位的疼痛或灼痛等不適感），同時應(yīng)仔細檢查孕婦是否有皰疹樣皮損。沒有生殖器皰疹癥狀或前驅(qū)癥狀的孕婦可以經(jīng)陰道分娩。建議臨產(chǎn)時出現(xiàn)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹皮損的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)以減少新生兒感染HSV的風(fēng)險，但剖宮產(chǎn)不能完全消除產(chǎn)婦將HSV傳播給新生兒的風(fēng)險。
歷史
生殖器皰疹于1736年由John Astruc首次插述，1754年被確認為性病的一種，1967年Nahmias 證實HSV-2為主要病原體。
研究進展
臨床上選擇核苷類抗病毒藥物緩解癥狀，但無法根除潛伏在背根神經(jīng)節(jié)中的病毒，不能從根本上有效控制潛伏期感染并阻止病毒傳播。接種疫苗被認為是控制傳染性疾病最行之有效的措施。 滅活疫苗
滅活疫苗(又叫死疫苗)，是最早開始研究的HSV疫苗。人們使用加熱、紫外線照射或福爾馬林處理的方法將HSV滅活，病毒不能增殖，但仍保留了免疫原性，可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，產(chǎn)生特異性抗體。滅活的HSV無法進入宿主細胞增殖，不能通過內(nèi)源性抗原提呈誘導(dǎo)CD8的細胞毒性T細胞活化，因此細胞免疫較弱。該類疫苗制備技術(shù)簡單，但免疫原性不高，還可能有致癌風(fēng)險，使用時存在安全隱患。
減毒活疫苗
減毒活疫苗的研制是通過在病毒的基因組中敲除與病毒毒力、潛伏、復(fù)蘇等相關(guān)的片段，使HSV毒力減弱，但病毒在體內(nèi)仍有一定的增殖能力和免疫原性，除誘導(dǎo)體液免疫外，還可產(chǎn)生較強烈的CD4+和CD8*細胞免疫反應(yīng)。刪除了HSV-2g E2基因的突變株是一種具有復(fù)制能力的減毒活疫苗候選株，不表達gE糖蛋白，使病毒從神經(jīng)元細胞的胞體向軸突末端順行轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙。缺點是突變病毒株在體內(nèi)有重新激活恢復(fù)毒性的可能，因此，此類疫苗的研發(fā)過程中安全性需重點評估。
DNA疫苗
DNA疫苗又稱為基因疫苗、核酸疫苗，是用編碼病原體有效免疫原的基因與質(zhì)粒構(gòu)建的重組體直接免疫機體，使轉(zhuǎn)染的宿主細胞表達保護性抗原，從而使機體產(chǎn)生特異性免疫力。不僅可誘導(dǎo)細胞免疫和體液免疫，還具有分子穩(wěn)定性高、毒性低、制備工藝簡單的優(yōu)點。HSV DNA疫苗大多采用g D2和g B2這兩種抗原基因。此類DNA疫苗產(chǎn)生免疫保護作用需要較高的劑量。
復(fù)制缺陷疫苗
復(fù)制缺陷疫苗，一類是由病毒復(fù)制相關(guān)基因被選擇性刪除，進入人體后無法復(fù)制的病毒制成，該類疫苗安全性較好。另一類由單周期非感染性病毒制成。因為病毒進入宿主細胞必須依靠包膜上的糖蛋白，缺乏此類糖蛋白的病毒不能再感染細胞進入下一輪復(fù)制周期，但可以發(fā)揮其免疫原性對機體產(chǎn)生免疫保護作用。DISC HSV-2 g H是一種刪除了g H基因的HSV-2突變病毒，由于缺少g H基因，該病毒只能在重組表達g H基因的細胞內(nèi)增殖，人體細胞不表達g H，因此該病毒在人體細胞內(nèi)只能進行一輪復(fù)制。臨床試驗證明了此疫苗的安全性，但疫苗接種組與安慰劑組相比，病毒排放率和復(fù)發(fā)率相近。 亞單位疫苗
亞單位疫苗是利用病毒中可激發(fā)保護性免疫的有效成份制備的疫苗。由于僅使用了病毒結(jié)構(gòu)的部分成分，因此可有效避免無效成份所致的不良反應(yīng)，安全性較好。目前研究較多的是HSV表面的糖蛋白g B和g D。g B是一種跨膜包膜糖蛋白，參與病毒穿透細胞膜進入宿主細胞的過程。g D與宿主細胞的受體結(jié)合參與病毒的入侵。提取HSV-2糖蛋白g D、g B加入佐劑MF59構(gòu)建的疫苗，可誘導(dǎo)26%的女性產(chǎn)生長達6個月的高效價抗體，但對男性無效，考慮與兩性生殖器解剖學(xué)差異有關(guān)，即疫苗在女性生殖器黏膜組織中比在男性生殖器表皮組織中更易發(fā)揮免疫保護作用。
合成肽疫苗
合成肽疫苗是一種新型基因工程疫苗，也稱為多肽疫苗，是根據(jù)誘導(dǎo)保護性免疫應(yīng)答有效抗原的氨基酸序列，人工設(shè)計并合成的免疫原性多肽，免疫原性較弱，需與佐劑聯(lián)合使用。與HSV識別相關(guān)的糖蛋白抗原多肽是構(gòu)建疫苗時的重點選擇方向，此類多肽與人體重組蛋白結(jié)合可達到較好免疫效果。Herp V是一種HSV-2多肽疫苗，包含32種35聚HSV-2合成多肽，使用的佐劑為人熱休克蛋白70，具有良好的免疫原性，小鼠模型中可同時產(chǎn)生CD4和CD8T細胞反應(yīng)。I期臨床試驗表明，該疫苗安全性較好，而且在HSV-2血清抗體陽性的受試者中，可檢測到顯著的CD4和CD8T細胞反應(yīng)。
流行病學(xué)
國際生殖器皰疹流行病學(xué)特征
2012年全球15-49歲人群單純皰疹病毒2型感染者為4.17億（2.74億-6.78億），感染率為11.3%，每年有1920萬（1300萬-2860萬）新發(fā)感染。全球各地區(qū)生殖器皰疹HSV-2型感染率差別較大，感染率最高的為非洲（31.5%），其次為美洲（14.4%），感染率較低的為歐洲、地中海東部、東南亞和西太平洋地區(qū)（< 10%）。英國公共衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2016年英國生殖器皰疹報告病例數(shù)為31860例，發(fā)病率為58.2/10萬。 中國生殖器皰疹流行病學(xué)特征
2008-2017年中國生殖器皰疹報告發(fā)病率為6.14/10萬- 8.65/10萬。不同性病監(jiān)測點之間生殖器皰疹報告發(fā)病率差異較大，高發(fā)區(qū)主要分布在長江三角洲和珠江三角洲，一些監(jiān)測點超過100/10萬，部分中小城市和農(nóng)村地區(qū)監(jiān)測點報告發(fā)病率較低（<5/10萬），少數(shù)監(jiān)測點為零報告。
