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心肌炎
心肌的局限性或彌漫性的炎性病變
心肌炎是指心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，根據(jù)已確定的Dallas標(biāo)準(zhǔn)，心肌內(nèi)浸潤的組織學(xué)證據(jù)為心肌炎性細(xì)胞浸潤，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞變性和壞死。1991年Lieberman根據(jù)心肌活檢的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，將心肌炎分為暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心內(nèi)膜心肌組織活檢是心肌炎確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，心肌炎的治療主要是對癥輔助支持處理，主要為積極治療休克、心力衰竭及心律失常等綜合治療，尤其是暴發(fā)性心肌炎患者的治療。
常見病因
病理生理學(xué)
心肌炎的病理生理機(jī)制不清。大鼠腸道病毒心肌炎模型顯示，病毒性心肌炎分為3期。
首先，病毒進(jìn)入心肌細(xì)胞通過特定受體，柯薩奇病毒B及腺病毒通過柯薩奇和腺病毒受體(CAR)進(jìn)入心肌細(xì)胞，柯薩奇病毒以衰退加速因子(DAF)及腺病毒特殊整合蛋白(αvβ3及αvβ5)作為協(xié)同受體。DCM行心臟移植的患者，CAR表達(dá)增高。CAR表達(dá)增加是否為發(fā)生心肌炎的危險(xiǎn)因素尚不明確。
病毒進(jìn)入急性損傷的心肌細(xì)胞，通過復(fù)制導(dǎo)致心肌壞死，細(xì)胞內(nèi)抗原暴露及宿主免疫系統(tǒng)激活。心肌炎急性期持續(xù)數(shù)天，進(jìn)入以自身免疫反應(yīng)為特征的第二階段，即亞急性期。該期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以病毒特異性T淋巴細(xì)胞激活為特征，造成靶器官損傷。細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1(IL-1、IL-6)、病毒抗體及心肌蛋白激活，加速心肌及其收縮功能損傷。多數(shù)心肌炎患者，通過免疫反應(yīng)清除病毒而減輕心肌損害，左室功能完全恢復(fù)。也有部分患者，自身免疫過程不依賴心肌病毒存在，導(dǎo)致心肌重構(gòu)形成DCM。
心肌持續(xù)性炎癥引起心肌重構(gòu)，最終發(fā)展為DCM。機(jī)體免疫導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放，引起炎癥反應(yīng)。組胺增加小鼠自身免疫性心肌炎的易感性。轉(zhuǎn)化生長因子等細(xì)胞因子活化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)蛋白SMAD級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促纖維化因子增加、病理性纖維化，心肌重構(gòu)、心功能下降，發(fā)生進(jìn)行性心力衰竭。
疾病表現(xiàn)
心肌炎臨床表現(xiàn)各異，主要取決于病變的廣泛程度和嚴(yán)重程度，少數(shù)可完全無癥狀，輕者可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等非特異性癥狀，重者可表現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。因而，單依靠臨床癥狀來診斷心肌炎的可能性較低。根據(jù)臨床表現(xiàn)類型分型，心肌炎分為輕型、亞臨床型、隱匿進(jìn)展型、急性擴(kuò)張型心肌病型、房室傳導(dǎo)阻滯型、酷似心肌梗死型及猝死型。
疾病診斷
心肌炎在國際上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他相關(guān)輔助檢查來確診。2013年歐洲心臟病年會(huì)(ESC)首次提出臨確擬診心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)：
臨床表現(xiàn)
1）急性胸痛；
4）不能解釋的心源性休克；
輔助檢查
2）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I或T升高；
3）影像學(xué)檢查(超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振顯示示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常；
4）心臟磁共振證實(shí)心肌組織學(xué)的特征：T2WI示心肌水腫和(或)心肌延遲強(qiáng)化掃描呈強(qiáng)化信號(hào)。
5）疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有≥1個(gè)臨床表現(xiàn)并有輔助檢查≥1項(xiàng)輔助檢查異常者；若無臨床癥狀，則需符合≥2項(xiàng)輔助檢查異常者；同時(shí)均應(yīng)排除其他疾病。臨床疑似心肌炎患者建議入院進(jìn)一步觀察及檢查，心內(nèi)膜心肌組織活檢確定診斷。
急性心肌炎的診斷
排除性診斷，在排除病因、誘因后，具備下列情況之一：
1）不能解釋的肌鈣蛋白升高；
3）超聲心動(dòng)圖或磁共振(MR表示)表示心臟功能正常。
4）無癥狀患者歸為亞急性心肌炎。
6）組織學(xué)檢查顯示為心肌炎，無論是否有癥狀，均可確診。
實(shí)驗(yàn)室檢查
生物學(xué)標(biāo)志物
心肌損傷標(biāo)志物(如肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶)雖缺乏特異性，但對心肌炎的診斷起輔助作用。而在急性心肌炎的患者中，肌鈣蛋白I或T的血清濃度通常較肌酸激酶同工酶血清濃度明顯升高，且高濃度的肌鈣蛋白T水平對評(píng)估預(yù)后具有重要價(jià)值，初始肌鈣蛋白T處于高水平狀態(tài)提示患者預(yù)后較差。
病原學(xué)檢測
外周血清病毒抗體及PCR檢測等方式，臨床經(jīng)驗(yàn)合臨床加以選擇。當(dāng)出現(xiàn)心臟臨床癥狀并伴血清中病毒特異性IgG降低，IgM與IgA升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。有研究報(bào)道，部分病毒感染與心肌炎的不良預(yù)后相關(guān)。但因傳統(tǒng)病原學(xué)檢測傾向于反映外周而非心臟相關(guān)的感染，2013年ESC性推薦病毒相關(guān)的血清學(xué)檢查。
心肌炎患者異常心電圖的表現(xiàn)多樣，最常見的表現(xiàn)為ST段及(或)T波改變，也可表現(xiàn)為類似急性心梗樣ST段改變、T波倒置及病理性Q波，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常(包括室上性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等)。左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波的出現(xiàn)與心肌炎患者的高病死率相關(guān)。近年來，評(píng)估心電圖參數(shù)在心肌炎中的預(yù)后價(jià)值的研究可見報(bào)道。QTc間期延長(>440ms)、異常的QRS電軸以及室性早搏與不良的臨床預(yù)后相關(guān)，QRS間期延長(≥120ms)是心肌炎患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。因此，心電圖是心肌炎患者危險(xiǎn)指數(shù)標(biāo)示分層的簡單且有效的工具。
心肌炎患者在超聲心動(dòng)圖檢查中無特征性改變。但是超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心肌炎患者的心室腔結(jié)構(gòu)與功能。心肌炎患者常見的表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大、不均勻的心肌回聲、左心室內(nèi)血栓、舒張期充盈異常，而收縮功能可正?；蚪档?，節(jié)段或全室壁運(yùn)動(dòng)異常、心包積液等。其是鑒別有無其他病因(如瓣膜疾病、限制性心肌病等)誘發(fā)的心力衰竭的重要工具之一。有研究對超聲心動(dòng)圖測量的參數(shù)與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎患者通常表現(xiàn)為心腔大小正常而室間隔厚度增加，急性心肌炎患者表現(xiàn)為左室擴(kuò)大而室間隔厚度正常。
心臟磁共振
心臟磁共振檢查是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的無創(chuàng)性、無輻射性的檢查手段，結(jié)合釓對比劑延遲強(qiáng)化掃描能全面地評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)、心室舒張或收縮功能、心肌灌注和心肌的活性。心肌炎癥的初始階段反應(yīng)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞的膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間質(zhì)水腫，而磁共振檢查中T2加權(quán)像對組織水腫極為敏感，結(jié)果可見長T2信號(hào)現(xiàn)象中水腫組織與正常組織形成明顯對比，其呈現(xiàn)高信號(hào)，可作為確定心肌炎處于急性期的常規(guī)手段。心肌炎患者出現(xiàn)延遲增強(qiáng)的組織學(xué)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞的水腫與壞死、淋巴細(xì)胞的浸潤及心肌纖維化。在非侵襲性檢查手段中，其敏感性及特異性均較高。其它理是由它釓對比劑作為細(xì)胞外對比劑不能通過正常的細(xì)胞膜且在正常心肌的間質(zhì)組織中分布極少，心肌炎造成心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜破裂，因而釓對比劑可以通過受損的心肌細(xì)胞膜彌散進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，再者心肌細(xì)胞間的間質(zhì)水腫及后期的心肌纖維化，導(dǎo)致細(xì)胞外的間隙增大，使局部對比劑出現(xiàn)濃聚，在延遲強(qiáng)化掃描時(shí)呈現(xiàn)高信號(hào)，從而與正常組織之間形成鮮明的對比。美國心臟病學(xué)學(xué)院心血管介入雜志(JACC)于2009年發(fā)表了關(guān)于心臟磁共振在心肌炎中的應(yīng)用的白皮書，提出了3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)在T2加權(quán)像上，局部或全心心肌信號(hào)強(qiáng)度增高提示心肌水腫；(2)T1加權(quán)像(釓為造影劑)全心心肌早期增強(qiáng)顯影；(3)釓增強(qiáng)掃描時(shí)，心肌呈延遲強(qiáng)化信號(hào)。符合以上3條中2條或以上時(shí)診斷成立。其中第3條提出的存在心肌炎癥引起的心肌損傷或瘢痕形成。若僅符合3條中1條或雖均不符合，但臨床有證據(jù)高度疑似心肌炎，應(yīng)在初次檢查1~2周后，復(fù)查心臟磁共振，此外，左心功能衰竭及心包積液為心肌炎診斷次要證據(jù)。
心肌炎
心內(nèi)膜心肌組織活檢
心內(nèi)膜心肌組織活檢仍是公認(rèn)診斷心肌炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肌炎形態(tài)學(xué)上定義為：心肌炎性細(xì)胞浸潤，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞壞死。臨界心肌炎則指心肌炎性細(xì)胞浸潤無心肌細(xì)胞損傷或壞死。心內(nèi)膜心肌組織活檢受不同患者之間活檢組織的高差異性及部分活檢組織不能檢測到非細(xì)胞炎癥過程的局限，因而免疫組織化學(xué)法有助于心肌炎的診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)工作組對于心肌病的定義和分類，心內(nèi)膜心肌組織活檢免疫組化結(jié)果示局灶性或彌漫性單核細(xì)胞浸潤時(shí)認(rèn)為是炎癥過程，其中不包括HLAII類分子標(biāo)志的增強(qiáng)表達(dá)。心內(nèi)膜心肌組織活檢同時(shí)可采用分子生物學(xué)PCR檢測方式對親心性病毒基因組進(jìn)行檢測。但是由于受現(xiàn)有設(shè)備及臨床經(jīng)驗(yàn)影響，心內(nèi)膜心肌組織活檢尚不能在臨床上廣泛開展。但是，若由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入專家進(jìn)行左室或右室的心內(nèi)膜組織活檢術(shù)，必然是相對安全的，其并發(fā)癥相對較少(<1%)。研究證實(shí)，心內(nèi)膜心肌組織活檢不僅具有診斷價(jià)值同時(shí)具有預(yù)后評(píng)估價(jià)值。
基礎(chǔ)治療
心肌炎的治療通常為輔助支持療法，尤其是病毒性心肌炎(自限性疾病)，主要是針對本病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)處理。
體力活動(dòng)
急性心肌炎患者應(yīng)避免乏氧運(yùn)動(dòng)?？滤_奇B3病毒性心肌炎鼠模型顯示，持續(xù)高強(qiáng)度鍛煉增加死亡率，并抑制T淋巴細(xì)胞活性。心肌炎是年輕運(yùn)動(dòng)員猝死的原因之一，2005年貝塞斯達(dá)第36次會(huì)議指出，疑診心肌炎的運(yùn)動(dòng)員需停止各種競技性運(yùn)動(dòng)6個(gè)月以上。左室結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)正常，且無心律失常時(shí)可參加訓(xùn)練及比賽。對心肌炎合并穩(wěn)定性心力衰竭的患者，建議參加適當(dāng)體育鍛煉。
心力衰竭的治療
可分為藥物及(或)機(jī)械輔助治療兩方面。根據(jù)現(xiàn)行心衰藥物治療方案，需依據(jù)NYHA功能分級(jí)應(yīng)選用以下藥物：β受體阻斷劑、利尿劑、ACEI、ARB等。對于部分患者而言即使采用最佳的藥物治療但是病情仍是會(huì)繼續(xù)惡化的，選用機(jī)械循環(huán)輔助支持或體外循環(huán)膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療為患者康復(fù)或心臟移植提供橋梁。即使患者起病急驟或伴有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)時(shí)，經(jīng)積極規(guī)范治療，仍有良好的預(yù)后，其生存率可達(dá)60%~80%且心功能能恢復(fù)正常。
心律失常的治療
心律失常的治療包括病因治療、藥物治療及非藥物治療三方面。對于無自覺癥狀且室性心律失常發(fā)生次數(shù)不多時(shí)，應(yīng)積極治療心肌炎，可暫且不使用抗心律失常藥物。依據(jù)ACC/AHA及ESC于2006年頒布的指南，應(yīng)對有癥狀的或持續(xù)發(fā)生的心律失常予以治療。有癥狀的或持續(xù)發(fā)生的室性心律失常應(yīng)積極治療，必要時(shí)使用胺碘酮。心肌炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可選用糖皮質(zhì)激素、異丙基腎上腺素提高心室率，若阿斯綜合征發(fā)生，則需植入起搏器，幫助患者度過急性期。2013年ESC建議急性期不考慮植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，而對于急性期過后的心律失常治療遵循ESC指南。
免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用
靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)可直接清除病毒，中和抗體，減輕心肌的炎性反應(yīng)，抑制病毒感染后免疫損傷等作用，但在研究中，對于新發(fā)的擴(kuò)張型心肌病及心肌炎成人患者，IVIG的應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)有益處。對兒童患者治療的研究顯示，大劑量的免疫球蛋白應(yīng)用可以使左室功能恢復(fù)并提高生存率。
免疫抑制劑的應(yīng)用
對心肌炎治療中免疫抑制劑的使用仍存在較大的爭議。不主張常規(guī)使用免疫抑制劑。近年來文獻(xiàn)與研究顯示，對重癥患者合并心源性休克、致死性心律失常(三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速)或心肌活檢證實(shí)為慢性自身免疫性心肌炎性反應(yīng)者，應(yīng)足量、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有較多的不良反應(yīng)，應(yīng)該短療程應(yīng)用，對于輕癥病例，不宜使用。
免疫吸附療法
免疫吸附療法的目的是吸附血液中的炎癥因子及清除抗多種心肌細(xì)胞蛋白的抗心肌抗體。有證據(jù)顯示免疫吸附療法治療既能改善心功能，又能減少心肌炎性病變。該療法仍在多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)觀察中。
抗病毒治療
心肌炎病因中常見的是病毒感染，但大多數(shù)心肌炎患者診斷時(shí)據(jù)前期感染數(shù)周，因而在實(shí)施階段的有效性有待進(jìn)一步研究。對于小鼠模型及少部分患者的抗病毒治療效果可見，抗病毒治療(病毒唑或干擾素)可防止心肌炎轉(zhuǎn)為心肌病，減輕疾病的嚴(yán)重程度及降低病死率。對于慢性擴(kuò)張型心肌病伴有病毒感染的患者，干擾素的應(yīng)用可抑制病毒，輔助、調(diào)節(jié)免疫功能并改善左室收縮功能。
其他護(hù)心治療
心肌炎患兒應(yīng)給予低脂低鹽飲食、限制體力活動(dòng)以降低心臟負(fù)擔(dān)，尤其是急性心肌炎及暴發(fā)性心肌炎急性期時(shí)應(yīng)臥床休息或限制體力活動(dòng)至少6個(gè)月直至左室收縮功能恢復(fù)正常、心腔大小正常及無心律失常。同時(shí)給予磷酸肌酸鈉、1，6二磷酸果糖(FDP)、輔酶Q10、維生素C等保護(hù)心肌細(xì)胞。
疾病預(yù)后
心肌炎患者的預(yù)后取決于臨床表現(xiàn)如左室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓、血壓持續(xù)偏低、心率增快、心肌標(biāo)志物變化情況。左室射血分?jǐn)?shù)正常的急性心肌炎患者，預(yù)后較好，多可自愈且無后遺癥。血流動(dòng)力學(xué)正常的暴發(fā)性病毒性心肌炎患者，長期預(yù)后佳，及早強(qiáng)化藥物治療和(或)機(jī)械循環(huán)支持患者的預(yù)后相對較好。類肉瘤病或巨細(xì)胞心肌炎患者，其預(yù)后取決于早期免疫抑制治療或心臟移植，未行心臟移植者，5年生存率39%。
心肌炎患者預(yù)后惡化的危險(xiǎn)因素較多，包括以下幾個(gè)因素：暈厥、NYHA心功能分級(jí)增高、某些生物標(biāo)志物(血清中Fas、Fas配體及IL-10的水平)、心電圖示QRS間期延長≥120ms、右室收縮功能不全、肺動(dòng)脈壓增高、未使用β受體阻斷藥及心內(nèi)膜心肌組織活檢示免疫組織化學(xué)炎性特征改變。
臨床工作中，應(yīng)當(dāng)對所有心肌炎患者進(jìn)行長期隨訪，隨訪包括臨床評(píng)估、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)可進(jìn)行心臟磁共振檢查。
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作者
